2014-12-17

Beteendeterapins historia i fokus i Lund

Beteendeterapi är en psykologisk behandlingsform som har visat sig ha goda effekter för olika typer av psykisk problematik, men fortfarande associeras den ibland med reduktionistisk människosyn, djurförsök och bestraffningsterapier med elstötar. Med syfte att kasta ljus på behaviorismens ”delvis mörka historia”, och hur vi ska förhålla oss till den, bad SKBT (Studentföreningen för KBT) i Lund Björn Paxling, före detta ordförande i BTF (Beteendeterapeutiska föreningen), att hålla ett föredrag om ämnet.

Björn inledde med att ställa sig frågan hur beteendeterapi betraktas, och visade följande bild kring hur han uppfattar att psykoanalys och beteendeterapi ibland ställs mot varandra.
 
Psykoanalys                   Beteendeterapi
Hermeneutik                    Positivism
Socialism                        Nyliberalism
Samhällsfokus                 Individfokus
God                                Ond

Några studenter kunde hålla med om den bilden medan andra menade att PDT oftare framställs som den onda i sammanhanget; den beskrivs som en flummig och suggesterande metod medan KBT målas upp som en stringent och “sann” metod. En del menade att KBT på ett sätt är mer ”socialistiskt” eftersom det är en mer jämlik och transparent terapiform – i alla fall idag – jämfört med psykodynamisk terapi, där terapeuten tänker mycket om klienten som inte uttalas, och där berättigad kritik mot terapin eller terapeuten kan avfärdas som motstånd.

Men beteendeterapi har inte alltid sett ut på det sättet. Historiskt, och fortfarande på vissa håll idag, används beteendeterapi mot människors uttryckliga vilja eller mot individer som har begränsade möjligheter att göra sin vilja hörd, som barn eller djur. (1)

En tydligt beteendeteoretisk koppling har de många experiment som utfördes i mitten av 1960-talet på homosexuella, vilka först verkade ge önskat resultat. De “lyckade” resultaten gällde dock troligtvis bisexuella män. Sådan behandling är emot APAs nuvarande rekommendationer; dels för att homosexualitet inte betraktas som psykisk sjukdom men också för att det har visat sig att interventioner i syfte att förändra sexuell inriktning inte är verksamma samtidigt som patienten skadas. Men i till exempel Kina och Indien utförs fortfarande behandlingar där patienten får medicin som skapar illamående eller ges elektriska stötar i samband med att hen presenteras för homosexuella stimuli.

Ett annat exempel på elstötsbehandling kommer från Boston. Där driver en man vid namn Matthew Israel en skola för barn som anses behöva speciell behandling - för att de har neuropsykiatriska störningar, emotionella problem eller bara uppfattas som olydiga - där de blir bestraffade för oönskat beteende. I en intervju i The Guardian 2011 berättar Israel att han inspirerats av Skinners Walden 2 från 1948 i sitt arbete med att hjälpa barn och ungdomar. När han märkte att principerna som Skinner förespråkade inte var tillräckligt effektiva, började han införa bestraffningar i behandlingen. För ändamålet konstruerades en slags ryggsäck som ger bäraren korta men smärtsamma elektriska stötar när hen beter sig på ett icke önskvärt sätt. För vissa beteenden anses inte ryggsäcken tillräcklig och då ges barnen Behaviour Rehearsal Lessons. Barnen blir då fastspända i en särskild stol där de ges elektriska stötar med olika frekvens beroende på hur de beter sig. Israel är medveten om att hans metoder är kontroversiella men menar att barnen faktiskt blir hjälpta och att många av barnen som kommer till honom tidigare genomgått olika misslyckade behandlingsprogram som ofta inneburit att de fått stora mängder psykofarmaka. Även de svåraste fallen tas emot, berättar Israel stolt, han nekar inget barn plats.

Varför dessa avarter av beteendeterapi? En fråga från publiken gällde om det finns något i beteendeterapins logik som gör att den kan “spåra ur”. Björn menade att det inte finns något inbyggt farligt i inlärningspsykologin, mer än att den är effektiv. Det kan också vara en fungerande metod även utan personens medverkan, precis som medicin. Man skulle också kunna hävda att all kunskap om människan kan missbrukas.

Samtidigt har bestraffningar funnits i samhället långt innan behaviorismens intåg. Kanske blir beteendeterapin ibland snarare ett försök att legitimera en psykiatrisk verksamhet som redan bygger på bestraffningar. Ett samtida exempel är viss tvångsvård av självskadepatienter i Sverige, som varit mycket omskrivet på senare tid, bland annat i boken Slutstation rättspsyk från 2011. I boken finns ett uttalande av överläkaren Per-Erik Olsson där han berättar hur kliniken han arbetade på behandlade självskador. Precis som på Israels klinik användes positiv förstärkning, och när det inte var tillräckligt användes påförande av “milt obehag”. Bland annat låste man fast specialtillverkade handskar på patientens händer om denne betedde sig illa, vilket i längden är mycket obehagligt för bäraren. Olsson blandar ihop begreppen och menar att det inte alls handlade om bestraffning, utan om negativ förstärkning.

I en debattartikel som citeras i boken förklarade samtidigt kliniken att de arbetade med “en av de mer verksamma och evidensbaserade behandlingar som finns utav terapeutisk art, nämligen kognitiv beteendeterapi”. Genom att svepa in behandlingen i beteendeteoretiska begrepp och en allmänt känd evidens för KBT försöker psykiaterna få användningen av handskarna att verka rimlig. Men varken svensk tvångsvårdslagsstiftning eller Beteendeterapeutiska föreningens riktlinjer godkänner den typen av behandling.

- Rent generellt så finns det en felaktig bild av KBT och beteendeterapi som tycks vara svår att göra något åt, och det är att metoden är väldigt lätt att lära sig och använda i klinisk vardag. De olika tekniker och verktyg som lärs ut är baserade på till förhållandevis enkla och tydliga principer. Samtidigt ser vi ofta att personer i behandlande maktpositioner missförstått begreppen, tillämpar dem felaktigt, eller rentav inte har genomgått utbildning i metoden men som ändå (säger sig) använda den med patienter. Den här typen av felanvändande och missförstående av KBT är ett stort och viktigt, men även svårt, arbete att komma tillrätta med, säger Björn.

Enligt Björn är just bestraffning en princip inom beteendeterapin som ofta missuppfattas, möjligen eftersom begreppet betyder en sak i en beteendeterapeutisk kontext men något annat i folkmun.

- Det har utförts många tveksamma åtgärder i beteendeterapins namn där människor farit mycket illa, och det är rimligt att dagens beteendeterapeuter tar avstånd från detta. Det kan då vara lockande att i ett svep ta kraftigt avstånd från all bestraffning, men ett sådant avståndstagande skulle främst vara ett exempel på okunskap inom operant terminologi eftersom alla människor använder sig av beteenden som har försvagande/bestraffande funktion varje dag. En god diskussion om beteendeterapins historiska och samtidiga illgärningar måste utgå ifrån en tydlig operationalisering av begreppet bestraffning för att vara fruktbar, annars är risken stor för att missförstånd uppstår.

- Läkemedlet Antabus är ett exempel på en åtgärd som kan sägas ha bestraffande effekt eftersom det oönskade beteendet alkoholintag leder till en oönskad konsekvens, illamående, och om missbrukaren intar mindre alkohol efter att Antabus satts in så har insatsen lett till positiv försvagning, även kallat positiv bestraffning.

Enligt Björn har det inte funnits någon beteendeterapeutisk strömning i Sverige som förespråkat elchocksmetoder och liknande metoder med kroppslig påföljd (om man inte räknar Antabus dit). Detta är också främst avarter som hör till historien. Idag har både synen på KBT, och KBT i sig, förändrats.

- Tidigare fanns det belägg för den typen av kritik, men idag betonas transparens på ett helt annat sätt än tidigare, säger Björn.

Kanske är det betoningen på jämlikhet och transparens - vid sidan av fokuset på evidens - som har “räddat” beteendeterapin. Som påpekades från publiken kan den idag snarare betraktas som en mer jämlik och transparent behandlingsform än psykodynamisk terapi, eftersom metoden och fallformuleringen presenteras på ett tydligare sätt för klienten innan åtgärder inleds. Således en stor omsvängning från 70-talet, då beteendeterapin bemöttes med anklagelser om att vara en nazistisk teori med vedervärdig människosyn. Men frågan kvarstår: hur markerar vi gentemot de avarter av beteendeterapi som finns kvar, eller “vård” som försöks legitimeras med hjälp av beteendeterapi och psykologi?

(1) Fotnot: Djurförsök i psykologins namn finns det gott om, vilket inte bara beteendeteoretiker kan anklagats för - inte minst den psykologiska grundforskningen har använt och använder djur i experiment. Björn rekommenderade boken Djurens frigörelse av Peter Singer (1990) för några av de värsta exemplen på användandet av djur i forskningssyften inom psykologin.

Referenser
S. Åkerman & T. Eriksson, 2011, Slutstation Rättspsyk: Om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott.
BTF, Etiska riktlinjer för medlemmar i Beteendeterapeutiska Föreningen, www.kbt.nu/dokument/etiska_riktlinjer.pdf      
Jonathan Kaiman, China court hears case against gay-straight 'conversion therapy', http://www.theguardian.com/world/2014/jul/31/china-court-gay-straight-conversion-therapy
Lisa Hanson, Lesbiska i Indien måste ut ur garderoben, http://www.amnestypress.se/artiklar/reportage/24740/lesbiska-i-indien-maste-ut-ur-garderoben/
Ed Pilkintgon, Shock tactics: Treatment or torture? http://www.theguardian.com/society/2011/mar/12/electric-shock-school-matthew-israel
American Psychological Association, 2009, Report of the Task Force on Appropriate
Therapeutic Responses to Sexual Orientation. http://www.apa.org/pi/lgbt/resources/therapeutic-response.pdf