Existentiella frågor i primärvården

Existentiella frågor är varken sjukdomar eller behandlingsbara problem. Men lämnas de obemötta kan de leda till stort lidande. Primärvårdens uppgift är att förebygga detta.

Utgångsläget

Har primärvården ett uppdrag att bemöta existentiella frågor? Svaret på denna fråga varierar beroende på vem som ger det; några uttalade nationella riktlinjer angående frågeställningen finns ej. Oavsett hur man svarar finns de existentiella frågorna ändå redan där, och kanske är det till och med så att lidandet med dem som grund ökar. ”Antalet personer som söker akut för problem som har mer med livets normala gång att göra än med psykisk sjukdom, har ökat under de senaste åren samtidigt som tröskeln för inläggningar har sänkts i samma takt” skriver Stefan Krakowski i Dagens Samhälle (18 april 2017). Själva livet, såsom det är utformat, har blivit ett problem. Vårdsökande kopplat till allmänmänskliga livsfrågor tycks alltså ha ökat, och det är av vikt för såväl befolkning som vårdapparat att detta sökbehov bemöts adekvat. Adekvat vore ett sätt som tar patientens problem på allvar, men som inte belastar vården på ett orimligt sätt. Psykisk hälsa kan, enligt Världshälsoorganisationen, WHO, beskrivas som ett tillstånd av välbefinnande där individen inser sin egen förmåga, kan hantera normal livsstress, arbeta produktivt och bidra till samhället. Att hantera livsstress ingår i mental hälsa, och för ett bra patientbemötande som ligger i linje med det hälsobegrepp som primärvårdens uppdrag utgår ifrån bör alltså existentiellt färgade problem uppmärksammas och bemötas utan att ramas in som psykiatrisk problematik som kräver behandling.

Fokus på livsfrågor och dilemman

Existentiella frågor innebär brydsamheter på temat ”vad innebär det att vara människa?”. Detta skulle kunna vara samlingsnamnet på existentiella frågeställningar; de sorterar alla under denna rubrik. De har fokus på livsfrågor och dilemman, paradoxer och ofrånkomliga livsvillkor. De kan handla om hur en ska förstå sin roll i livet, vad som egentligen spelar roll, om det finns någon kärlek och vad den egentligen är, om glädje är en rättighet eller om den måste förtjänas, hur en ska stå ut med vetskapen om att döden kan komma när som helst och så vidare. Existentiella frågor är ofta integrerade i de rent medicinska/psykologiska frågeställningar som patienten kommer med. Bland kliniker finns olika inställningar till att bemöta patienters existentiellt färgade problem. Ibland uppstår motvilja inför att ägna sig åt detta, kanske finns en uppfattning om att det är onödigt eftersom det inte direkt går att behandla, eller en rädsla för att öppna en Pandoras ask av stora olösliga frågor. Existentiella frågor kan således väcka stress hos yrkesutövaren, särskilt om hen är ovan vid att tänka på dem själv och att möta sådana i sitt jobb. Under kliniska utbildningar är det ofta andra perspektiv på människan som dominerar.

De stora livsfrågorna

Ändå är de stora livsfrågorna allestädes närvarande. Eftersom det existentiella perspektivet rymmer de teman som överskrider gränser för såväl discipliner som förståelseramar har det betydelse för all verksamhet som vill förstå människor och deras liv. I primärvården är det viktigt att den problembild som patienten presenterar kan ramas in på ett så adekvat sätt som möjligt, och att hänsyn tas till den stora bilden, inte bara till vissa för klinikern signifikanta detaljer. Om existentiella frågor har betydelse för patientens upplevda problematik bör dessa uttryckas och inkluderas i problembeskrivningen. De behöver också bemötas. Det är en vanlig uppfattning att existentiella teman främst aktualiseras i kris och vid stora livshändelser. Detta är de tydligaste uttrycken för existentiella teman, men frågan om hur vi ska leva våra liv, och vad livet egentligen är, genomsyrar även alldagliga skeenden. Förutom de klassiska temana sjukdom, död och mening präglas sjukvården numera av många ytterligare existentiella frågeställningar. Identitetsfrågor och rätten att vara sig själv ingår här - var går gränsen mellan mitt självuttryck och andras förväntningar på mig? Hur kan jag möta världen som mig själv trots risker? Vad är priset för anpassning? Kärlek, tomhet och ensamhet är andra viktiga, vanliga områden.

Transkulturella frågeställningar

Även transkulturella frågeställningar är på uppseglande i vårt samhälle, och ofta är dessa frågor oformulerade. Kanske förstår patienten dessa frågor och problem som beroende på hen själv, att det är hen själv som är problemet, ”jag är nog sjuk, jag är svag, jag är dålig”. Om frågan/problemet däremot formuleras som en i grunden allmänmänsklig fråga, ett dilemma som inte nödvändigt- vis kan lösas här och nu, men som patienten kan förhålla sig till och ta ställning i, då blir det mycket lättare för patienten att närma sig sina svårigheter konstruktivt. Om patienten kan se hur till exempel en exiltillvaro per se innebär vilsenhet och existentiell chock behöver hen inte anklaga sig själv för att inte vara tillräckligt stark eller en misslyckad människa. Hen behöver inte ta sina svårigheter personligt, utan kan se att de ingår i den existentiella utmaning som migration innebär för en människa. Att förstå sig själv i ett samhälleligt och existentiellt sammanhang öppnar upp möjligheter för att ta ansvar för sin egen roll och vilja, att acceptera livsvillkor, att förändra det som kan förändras och att se möjlig- heter och välja om en ska agera på dem eller ej. De transkulturella frågorna, precis som många andra allmänmänskliga utmaningar, uppstår i mötet mellan individ och samhälle, mellan individ och individ och mellan individen och hen själv. De präglar vår samtida kulturella verklighet och många individer berörs, men frågan är om och hur vården svarar an på dessa frågor.

Arbete på asylmottagning

Som exempel på detta kan jag ta min nuvarande kliniska vardag som psykolog på en asylmottagning där det existentiella perspektivet är centralt i varje patientmöte. En del av patienterna har visserligen psykiatrisk problematik, men det de alla framförallt har gemensamt är att de är mitt i den livsförändrande kris som migration innebär för individen. Och förutom patientens eventuella psykiatriska symptom förtjänar också denna livskris uppmärksamhet, om inte annat för att förebygga framtida psykiatriska symtom. Min utgångspunkt är att oavsett allt annat – som kön, ålder, födelseplats, bostadsort, religion, identitet, frisk eller sjuk – förhåller vi oss ständigt till de stora frågorna och den existentiella bakgrunden för våra liv, och det är denna bakgrund som jag ägnar mig åt att förstå och sätta ord på. I mitt arbete är det särskilt exilfrågan samt frihet, mening, identitets- och trosfrågor som är de stora temana. Att förstå hur dessa stora frågor med alla sina para- doxer tar sig uttryck i den unika individens livskontext är en stor del av det arbete jag gör tillsammans med patienten. På en asylvårdsmottagning blir det särskilt tydligt hur det sociala, kulturella och ideologiska sammanhanget spelar stor roll för hur det är att vara människa i en viss tid på en viss plats. Att kunna sätta in patientens problematik i en bred kontext är en viktig uppgift för primärvårdsklinikern, och att benämna och utforska dessa samband stärker individens anknytning till livet och det egna ansvaret inför det.

Att förstå patientens lidandespråk

Det finns inga rätta svar på hur en individ ska förhålla sig till de existentiella frågorna om det egna livet. Ändå spelar de stor roll för den psykiska hälsan. Vissa gånger kan en kliniker hjälpa patienten att lösa vissa livsdilemman, men även då det inte går, har klinikerns engagemang i det som patienten bär på stor betydelse för hur bemötandet upplevs. Är mina frågor viktiga? Är mitt lidande på riktigt? Min erfarenhet från den transkulturella delen av vården har gjort det tydligt för mig att det i samtida primärvårdsutövning är viktigt att vi inte kräver av patienten att hen endast får lida på vetenskapligt vis. Det är klinikerns uppgift att kunna förstå patientens lidandespråk, och bemöta det konstruktivt. För livsfrågor ska inte patologiseras. Om det stämmer att patienter i allt högre utsträckning söker vård för livsfrågor finns ett stort behov av att ta hand om dessa. Vi behöver skilja på frågor som har svar, och frågor som inte har det. Frågan ”hur ska jag leva mitt liv väl?” kan inte vården svara på. Men att språkligt rama in frågan och förhålla sig utforskande och empatiskt till den det kan vården göra.

Att sätta ord på allmänmänskliga paradoxer

Så hur bemöter vi existentiella frågor utan att komma allt för långt bort från vårt primära syfte, att vara en vårdinrättning? För att parafrasera ett välkänt begrepp inom primärvården kan vi tala om existentiell edukation. Existentiell edukation är det gensvar vi ger patienter kring deras existentiellt färgade frågeställningar och bekymmer samt de ord vi erbjuder patienten för att öka hens förståelse för den aktuella frågan. Existentiell edukation kan vara att prata om livet och döden, att spegla den osäkerhet som patienten känner inför livets villkor, att prata om de möjligheter och begränsningar människans (och därmed också patientens) liv innehåller och hur dessa går ihop med de egna strävandena, att sätta ord på frågor som har med mening, frihet, isolering och mänsklig kontakt att göra. Att sätta ord på allmänmänskliga paradoxer och dilemman är en del av existentiell edukation, liksom att referera till relevant konst och andra kulturella fenomen som patienten på egen hand kan närma sig för att komma vidare med sitt problem. Medan psykoedukation har till syfte att minska ångest och oro har existentiell edukation som mål att ge patienten en bättre grund för att undersöka dessa känslor. Att erbjuda patienten en existentiell konsultation innebär att varken patient eller kliniker behöver lägga tid på fel sak; om patienten har ett livsproblem att förhålla sig till tjänar det sällan något till att hen tillsammans med en psykolog försöker behandla problemet som om det vore ett kluster av psykiatriska symtom. Vid en existentiell konsultation är fokus på att patienten ska förstå sitt liv snarare än sitt psyke. Sett ur ett existentiellt perspektiv uppstår psykologisk dysfunktion när individen inte lyckas försonas med livets förutsättningar. Arbetssättet präglas av ett starkt förstapersonsperspektiv det är patientens livsvärld som utforskas fenomenologiskt. Att effektivt kunna ge patienten en existentiell konsultation kräver därför att klinikern är insatt i klassiska livsfrågor och allmänmänskliga fenomen. Det förutsätter ett visst intresse för och kunskap om humaniora och samtidskultur samt en förmåga att tala konstruktivt om det som inte har något givet svar. Det kräver att grundbegrepp undersöks på ett förutsättningslöst vis, och att klinikern förmår zooma in och ut mellan patientens högst personliga livsförhållanden, allmänmänskliga frågor och metafysiska resonemang.

Rikta patientens uppmärksamhet utåt

För att en klinisk konsultation ska kunna kallas existentiell eduka- tion behöver den vara utåtpekande; den ska inte dra patienten till sig och få hen att känna att endast här kan jag få hjälp med detta problem. Den ska uppmuntra till ett aktivt engagemang i det egna livet samt rikta patientens uppmärksamhet utåt mot källor som re- sonerar kring och på olika sätt hanterar den tematik som patienten är upptagen av. Den tar sin utgångspunkt i att lösning av livsfrågor inte finns i vården, men att patienten bör få hjälp med att finna vägar ”därute” som kan leda till lösning för hen. Existentiella frågor ska alltså inte behandlas i primärvården, men de bör bemötas och tas på allvar. Samtidigt är det förstås så att det mellan existentiella frågor och psykologiska problemformuleringar inte finns några klara gränser. De går in i varandra, precis som de existentiella frågorna gör på varje område som engagerar människan. Att skilja ut vad som är vad och hur det hänger ihop är en viktig uppgift när behandlingsalternativ ska väljas.

Varken sjukdom eller behandlingsbart problem

Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska primärvården "utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper ... svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens”. Ett effektivt och ändamålsenligt bemötande av existentiella frågeställningar hos våra patienter bidrar till att uppfylla primärvårdens sammantagna uppgift. Existentiella frågor är varken sjukdomar eller behandlingsbara problem; lämnas de obemötta kan de dock leda till stort lidande, plågsamma tillstånd och psykisk ohälsa. Primärvårdens uppgift är att förebygga detta. En primärvård som kan möta människan där hon är bör utöver somatisk och psykologisk vård kunna erbjuda en bra konsultation när patientens problem är av existentiell karaktär. Sedan vore det ju också önskvärt med utrymme för vårdgivarna att reflektera över existentiella frågeställningar kopplade till yrkesutövningen, att till exempel få ta ställning till vilka möjligheter som finns till autenticitet i yrkesrollen, hur utövningen överensstämmer med de egna värderingarna, men det resonemanget får utvecklas en annan gång.