Många fördelar med transdiagnostisk gruppbehandling

Psykologer behöver synliggöra och skapa efterfrågan på psykologisk kompetens. Ekonomiska och verksamhetsnära idéer, som är i linje med god klinisk praktik och ett hållbart yrkesutövande, behöver lyftas fram mer. Transdiagnostisk gruppbehandling är en del i den paletten.

Bakgrund

För några år sedan tog jag klivet från psykiatri till primärvård. Jag möttes av en lång väntelista, högt söktryck och kollegor med driv att erbjuda god vård till så många som möjligt. Som enda person i det psykosociala ”teamet” började jag söka mönster i det kollegor och patienter efterfrågade. Tidigt insåg jag vikten av att integrera gruppbehandling som en del av hälsocentralens basutbud. Mitt intresse för transdiagnostisk inriktning utgick ifrån ett identifierat behov i min verksamhet och en pragmatisk hållning gällande att skapa mer effektiva flöden. Dels ville jag öka tillgången till god psykologisk behandling och dels ville jag frigöra tid till andra insatser. En hög samsjuklighet i patientgruppen utgjorde därtill en utmaning för bedömning av bäst lämpade intervention. Ytterligare en utmaning var att möta behovet hos personer som inte uppfyllde kriterierna för en specifik diagnos men uppvisade ett stort lidande.

Jag kommer visa på värdet av en transdiagnostisk ansats i grupp för den enskilde behandlaren, patienten och verksamheten i stort. Jag utgår ifrån mina erfarenheter av att implementera och bedriva gruppbehandling inom psykiatri och primärvård under de senaste tio åren. Jag har hållit grupper med löpande intag mellan moduler, behandlingar med eller utan digitalt stöd, grupper om åtta eller fler deltagare samt inriktningar baserat på diagnostisk tillhörighet eller gemensamma faktorer. Min förhoppning är att fler psykologer vill prova transdiagnostisk gruppbehandling, utbyta erfarenheter och bidra till värdefull forskning på området.

För vem?

Det finns ingen entydig definition av vad som avses med transdiagnostisk behandling. Vissa inriktningar betonar användandet av samma interventioner oavsett diagnos. Andra inriktningar utgår ifrån s.k. funktionell kontextualism där beteenden förstås i sitt sammanhang och analyseras utifrån vad de syftar till i den kontext de har uppstått i och fortsätter att förekomma i. Målsättningen är att hjälpa individer att utveckla ändamålsenliga och flexibla beteen- den oavsett diagnos.

Forskning på området uppvisar stor spridning i effektstorlekar dvs i vilken grad en viss transdiagnostisk behandling har inverkan på det man vill påverka. Aktuella studier fokuserar i huvudsak på minskning av symtom men några uppmärksammar andra utfallsmått som till exempel förbättrad upplevd livskvalité. Även om antalet randomiserade kontrollerade studier är få så förekommer studier som visar på lovande resultat. I behandlingsforskningen framkommer exempelvis:

  • måttliga till stora effektstorlekar avseende symtom på ångest och depression
  • likvärdiga resultat mellan transdiagnostisk behandling och behandling inriktad på specifika syndrom
  • måttliga till stora effekter på symtomskattning vid transdiagnostisk behandling via internet
  • måttliga till stora effekter på symtomskattning vid transdiagnostisk behandling i grupp

Över femtio manualer

Det finns mer än femtio syndromspecifika manualer med forsk- ningsstöd att utgå ifrån som behandlare. För en enskild psykolog innebär det ett stort arbete i fråga om urval, inlärning och att hålla isär olika manualer i en klinisk vardag med högt tempo. I mötet med mina patienter inom primärvården har ett mönster framkommit i hur de hanterar obehag, ovisshet och försöker lösa sina problem. Vissa är uppslukade av sitt tänkande, andra gör sitt yttersta för att inte tänka alls. Vissa har ett uttalat kroppsfokus medan andra anstränger sig för att inte stanna upp vid sensationer från kroppen. Vissa jagar desperat mål de satt upp medan andra ger intryck av att sakna en kompass i vardagen och livet i stort. Flertalet uppvisar kombinationer och ett mönster av att växelvis förlita sig på den ena eller andra strategin. Att fokusera på gemensamma faktorer föll sig därav naturligt när jag för några år sedan gjorde mitt urval till en transdiagnostisk gruppbehandling. Min ambition var att inkludera deltagare med liknande beteendeprofil snarare än att exkludera baserat på ett diagnostiskt urval.

Vad fokuseras och hur?

Min målsättning har varit att stimulera deltagare till ett lärande av färdigheter med hög användbarhet oavsett problematik och fas i livet. De har fått öva sig i att spana på egna reaktioner och beteenden, sortera och se samband utifrån funktionell analys, sikta i betydelsen ta ut sin livsriktning och öva på förhållningssätt och beteenden som understödjer den förflyttningen. Min roll som gruppledare har varit att modellera en nyfiken hållning gällande huruvida agerandet gynnar deltagaren eller inte. Närma dig det du är rädd för, agera tvärtemot känslan, släpp taget om grubblerier om det hjälper dig att ta steg mot det som betyder något för dig. Färdigheten att göra denna bedömning på egen hand allteftersom har varit det centrala i gruppbehandlingen. Under och mellan gruppträffar har deltagare fått öva på att ta perspektiv samt träna nya förhållningsätt till tankar och känslor oavsett innehåll eller valör. Patienter som önskat delta i gruppbehandling under förutsättning att de inte behö- ver delge innehållet i sitt tänkande för de andra har med andra ord kunnat delta. De har kunnat resonera kring mönster, funktion och riktning samt nya beteendealternativ lika väl som andra deltagare.

Avsnitt med psykoedukation och förklaringsmodeller kring specifika diagnoser har kunnat minimeras i blandade patientgrupper. Det har gett större utrymme för upplevelsebaserade övningar, interaktiva moment samt fokus på hemarbetet. En förutsättning för varaktigt lärande har varit hemarbetet. Därför har jag avsatt tid vid varje gruppträff till att noga utvärdera lärdomar från hemarbetet, hinder för själva övandet mellan gångerna samt uppmuntrat diskussion kring anpassningar. Deltagarna har återkommande blivit ombedda att reflektera över på vilket sätt den aktuella färdigheten eller övningen som fokuseras i hemarbetet kan kopplas till en personlig strävan. Min erfarenhet är att igenkänningen varit hög bland deltagare i fråga om hur de kämpar, viljan att nå en förändring samt vad som värdesätts. Detta tros ha bidragit till ett klimat i gruppen som motiverat deltagande och lärande men också att negativa föreställningar har utmanats gällande vem som drabbas av psykisk ohälsa.

Teman i gruppbehandlingen

Följande gemensamma teman har varit i fokus i den transdiagnostiska gruppbehandling som jag tog fram för några år sedan och i Psykologpartners Ångesthjälpen:

  • Vilka upplevelser försöker jag undvika/undkomma?
  • Vilka beteenden tar jag till för att slippa obehag? Y Vilka konsekvenser får de strategier jag använder? Y Vad värdesätter jag och vilka är mina mål?
  • Hur kan jag hantera hinder och mina tankar och känslor?
  • Vad innebär medveten närvaro i vardagen och hur stärker jag den?
  • Hur kan jag ta små steg mot sådant jag värdesätter?

Ångesthjälpen är ett program framtaget av Psykologpartners för att bedriva transdiagnostisk behandling med internetstöd för olika ångestsyndrom. Det individuella programmet har utvärderats i olika studier och har forskningsstöd. Ångesthjälpen kan även användas som gruppbehandling med digitalt stöd. Numera utgår jag ifrån Ångesthjälpen som gruppledare, utbildare och handledare. Även i dessa grupper har jag valt att inkludera deltagare med varierad problematik som till exempel ångest, smärta, stress, depression och allmänt psykiskt lidande. En liknande ansats finns omnämnd i ett vetenskapligt arbete av Hjalmarsson (2013) där användbarheten av Ångesthjälpen i grupp utvärderats för deltagare med olika psykiatriska diagnoser, svårighetsgrad och funktionsnivå. För många deltagare utgör gruppträffar en utmaning gällande att ta in information, samspela med andra och hantera känslor som väcks. Att ha tillgång till ett pedagogiskt material innefattande filmer, ljudfiler och möjligheten att repetera moment hemma via internet utgör därav ett ovärderligt stöd. Att kunna ta igen en träff digitalt vid uteblivande ökar sannolikheten att behandlingen fullföljs och att fler moment genomförs.

Stöd vid implementering

Frågan om hur goda flöden etableras och hur gruppverksamheten bevaras över tid är något jag särskilt skulle vilja lyfta fram. Mina erfarenheter är inte unika i någon mening utan råden snarare så givna att de lätt kan glömmas bort i ivern att komma igång med gruppbehandling snabbt. Som blivande gruppledare förslår jag att du funderar över följande:

  1. Vilket är syftet med att starta gruppbehandling i min verksamhet?
  2. Vilket är mitt utgångsläge? Måste jag… vill jag… vet jag hur... vågar jag… har jag fattat ett beslut… är det förankrat i verksamheten?
  3. Vem behöver veta vad? … för att en potentiell deltagare snabbt ska kunna komma på bedömning hos mig och påbörja en grupp inom några veckor?

Få med dig kollegor och patienter

Att fundera igenom ovanstående frågor underlättar för dig som gruppledare att förmedla tilltro till och hållningen att gruppbehandling utgör ett fullvärdigt alternativ gentemot kollegor och patienter. Tydliggör och förankra din idé hos verksamhetschefen och medicinskt ansvarig läkare. Användandet av färdiga program och behandlingar som utvärderats i studier underlättar givetvis kommunikation inom verksamheten och gentemot patienter. Säkerställ inflödet av potentiella gruppdeltagare genom att konti- nuerligt informera befintliga och nya medarbetare om syftet med gruppbehandlingen, målgrupp och aktuella startdatum för de närmaste månaderna. Använd dig av de forum som redan finns för informationsspridning och tillåt nyfikna kollegor att sitta med på en gruppträff.

Avsätt tid för bedömning av gruppkandidater fortlöpande så att alla grupper startar med ett optimalt antal deltagare. Sträva efter att bedömningssamtalet utmynnar i en muntlig sammanfattning kring användbarheten för just den- na patient att delta i gruppbehand- ling – oberoende av den eventuella diagnos som anges av remittenten eller patienten själv. En individuell förbedömning som utgår ifrån beteendeanalys stärker patientens förståelse för och motivation att delta. Det utgör även ett tillfälle för gruppledaren att lyfta praktiska hinder för deltagande och vad som kan föranleda avhopp. Det finns fördelar med att skapa ett hållbart flöde av patienter in i transdiagnostisk gruppbehandling innan en inventering görs av behovet av gruppbehandling med annan inriktning. Behandlingsutbudet inom en verksamhet bör inte konkurrera utan utgöra ett komplement till varandra.

Stöd för gruppledaren

Att vara en skicklig behandlare i individuella kontakter är inte liktydigt med att vara en god gruppledare. Även om det inte är vår avsikt finns en risk att gruppbehandling driver åt individualterapeutiskt arbete – fast i grupp – eller att gruppledaren förlitar sig helt och fullt på rollen som undervisare på bekostnad av rollen som behandlare.

Både extern och kollegial handledning med fokus på färdigheter att leda grupp är att rekommendera. Som alltid vid träning av nya färdigheter är det av vikt att fundera igenom sina styrkor och utvecklingsområden. Vad behöver jag fortsätta göra, göra mer av eller öva på för att kunna leda deltagarna i en riktning som är hjälpsam för dem? Vissa av oss behöver öva på att sätta gränser, andra att stimulera till samtal eller låta saker bero. Ofta behöver vi träna på att tydligare illustrera, med oss själva som exempel, färdigheter  vi önskar att deltagarna provar. I korthet, vårt ansvar som gruppledare är att agera på ett sätt som uppmuntrar lärande och en nyfiken hållning. Detta ställer krav på oss att vara lyhörda och flexibla under gruppträffar samtidigt som vi håller styrningen utifrån syftet med aktuell gruppträff. Att ta hjälp av gruppbehandlingar med digitalt stöd underlättar denna ansvarsuppgift avsevärt.

Några avslutande ord

Som psykologer behöver vi synliggöra och skapa efterfrågan på vår kompetens i större skala. Vi behöver öva på att lyfta fram ekonomiska och verksamhetsnära förslag som är i linje med god klinisk praktik och ett hållbart yrkesutövande som psykolog. För mig utgör transdiagnostisk gruppbehandling en del i den paletten. Värdet av en transdiagnostisk ansats i grupp för den enskilde behandlaren, patienten och verksamheten kan sammanfattas med:

  • Kortare väntetider och bra flöden
  • Färdighetsträning relevant för många
  • Färre grupper att hålla reda på för remittent och gruppledare
  • Mer tid för annat slags psykologarbete inom verksamheten