Så får du integrerad beteendehälsa att fungera i praktiken

Att arbeta som expert i nära samarbeten– råd, tips och erfarenheter från Mats Dahlin.

Min personliga resa

Min resa i primärvården började med ett uppdrag jag fick som PTP psykolog på företaget jag arbetar på. Uppdraget var att bedriva före- tagets psykiatriska öppenvård. Arbetet bestod av att vara utlokaliserad till en vårdcentral, i mitt fall på halvtid, och bedriva behandling av mild till måttlig psykiatri. I praktiken behandlade vi dock även många gånger svåra psykiatriska besvär då det var svårt för patien- ter att få komma till psykiatrin. När vi påbörjade samarbetet med ”min” vårdcentral presenterade vi Integrerad beteendehälsa (IBH) som ett alternativ till att arbeta endast med traditionella terapier. Lyckligtvis nappade vårdcentralen på denna idé. Jag har efter åren på vårdcentralen fortsatt att implementera, utbilda och handleda i modellen och i fokuserade samtalsbehandlingar i över tio års tid, främst inom primärvård men även i andra sammanhang så som företagshälsovård, psykiatri och somatisk vård. Det är några av dessa erfarenheter från att ha jobbat med IBH, först som utförare på en vårdcentral och sedan som utbildare och handledare i arbetssättet, som jag vill förmedla i denna text. Min förhoppning är att texten ska inspirera dig som är nyfiken på att arbeta på detta eller liknande sätt på din vårdcentral.

Detta är integrerad beteendehälsa

Integrerad beteendehälsa eller Primary Care Behavioral Health (PCBH) som modellen heter i sitt ursprung är främst utvecklad av Patricia Robinson och Kirk Strosahl i USA. De har även varit aktiva i utvecklandet av det som kallats för tredje vågens beteendeterapier, vilket även märks i dessa sammanhang. I Sverige har modellen haft många olika namn där det mest använda har varit Brief intervention men idag kallar de flesta av oss modellen för just Integrerad beteendehälsa. Det är även det namn som bäst beskriver vad det handlar om: att arbete med beteendemässig aspekter av hälsa integrerat i den övriga verksamheten på vårdcentralen. Kirk och Patricia samt Thomas Gustavsson har även arbetat fram en kondenserad form av Acceptance and Commitmnet Therapy (ACT) som kallas Fokuserad ACT (FACT). Relationen mellan IBH och FACT är enligt mig att IBH till stor del är en fråga om hur man organiserar vård och hur man kan arbeta i nära samarbeten på en vårdcentral som psykolog medan FACT är en samtalsmetod. IBH och FACT kompletterar varandra men det är inte nödvändigt att arbeta med FACT inom ramen för IBH. Det behandlande arbetet kan även baseras på andra former av KBT. IBH har utvecklats som ett försök att bemöta den växande andelen personer som söker sig till primärvården för psykisk ohälsa och det faktum att det inte finns tillräckligt med utbildade samtalsbehandlare i primärvården för att möta detta. I denna modell angriper man detta problem genom att bredda psykologens uppdrag till att handla om fler delar än att vara behandlare av psykisk ohälsa. Grundtanken är psykologens expertkunskap kring psykisk ohälsa och samtal behöver nå ut till fler än de som psykologen behandlar på sitt rum. Några grundläggande principer för IBH är:

  • Psykisk ohälsa måste uppmärksammas, bedömas och behand- las av samtlig personal på en vårdcentral då det är ett omöjligt uppdrag för psykologen att göra detta själv.
  • Insatserna mot psykisk ohälsa behöver vara populationsfokuserade snarare än individfokuserad. Detta innebär att man vill jobba med att nå ut till och hjälpa många snarare än att lägga större delen av resurserna på enstaka individer.
  • Förebyggande insatser för att fånga upp patienten innan det blir för stort lidande är centralt för att förbättra hälsan hos populationen samt för att underlätta kortare behandlande insatser.
  • God vård inkluderar att både psyke och somatik tas med i bemötande, bedömning och vårdplanering i en helhet, inte behandlas separat av olika experter utan samverkan.
  • Integration av psykologisk kompetens i vardagsarbetet för vårdcentralspersonal genom hög tillgänglighet för konsulta- tioner av psykolog kring de patienter personalen möter.
  • Det ska vara lika naturligt för en patient att träffa en psykolog som andra professioner vårdcentralen.

Baserat på dessa grundläggande principer eftersträvar man i arbetet enligt IBH tre centrala aspekter som genomsyrar hur man organiserar och genomför behandling av psykisk ohälsa:

  • En integration av psyke och somatik till en helhet som behandlas gemensamt av läkare, psykolog och sjukgymnast med ett gemensamt språk och en röd tråd i hur vi bemöter, bedömer och behandlar patientens besvär. Man strävar alltså efter att ha nära samarbeten över professionsgränserna i så stor utsträckning som möjligt, där alla bidrar med sin kompetens till en sammanhållen vård för patienten.
  • Ett ständigt arbete med att förbättra all personals kunskap och förmåga att bedöma, bemöta och behandla psykisk ohälsa i sitt dagliga arbete.
  • En strävan att integrera psykologen i arbetet med fler problemområden än traditionella psykiatriska problem (till exempel följsamhet till vårdplaner, diabetes, värk, livsstils- problem). Kort sagt är alla patienter som skulle ha nytta av att få hjälp att göra nödvändiga beteendeförändringar för att förbättra sin hälsa, aktuella för en konsultation hos psykologen.

Psykologens uppdrag

Psykologens uppdrag består av två delar. Den första och mest centrala delen är att vara en resurs för övrig personal på vårdcentralen. Detta sker genom att psykologen har hög tillgänglighet (genom bland annat öppna tider) där övrig personal kan rådgöra med psykologen om patienter de träffat. Vanliga frågor som man pratar om vid dessa tillfällen är frågor om bedömningar och hur man kan hjälpa patienten. Dessa tider kan även användas till att boka in gemensamma patientbesök eller för patientbesök där till exempel en läkare träffat patienten samma dag och önskar hjälp med behandling av patienten. Utöver detta håller psykologen ofta även utbildningar för övrig personal i bedömning och behandling ur ett psykologiskt perspektiv med målet att öka personalens kunskap samt förmåga att behandla vanliga besvär via självhjälpsfärdigheter. Att ha denna tillgänglighet och att arbeta med nära samarbeten och kunskapsöverföring är den absoluta kärnan av IBH. Tanken är att genom dessa samarbeten skapas tillfällen för att lära av varandra och på sikt kan psykologen genom detta arbete lära till exempel läkare att angripa depression via psykologiska interventioner. På så sätt utvecklas personalen i sitt bemötande och behandlande av psykisk ohälsa. Detta gör att den psykologiska kunskapen sprids till fler patienter än om psykologen endast ägnar sig åt att träffa patienter på sitt rum. Detta frigör förhoppningsvis även tid för psykologen som kan läggas på de patienter som lider av mer omfattande besvär.

Fokuserade samtalsbehandlingar

Den andra delen av psykologens uppdrag är att erbjuda behandlande insatser. Man brukar ofta prata om att man erbjuder fokuserade samtalsbehandlingar på 1-4 sessioner à 30 minuter. Detta skall dock inte tas som en absolut ram utan snarare ett riktvärde för att kunna hålla en hög tillgänglighet för populationen. Fokus för dessa behandlingar är ofta att lära ut självhjälpsfärdigheter som patienten ska kunna fortsätta att arbeta med på egen hand. Hur detta går till rent konkret kan variera till stor del men några grundläggande utgångspunkter är att man arbetar med konkreta interventioner som patienten kan träna på, på egen hand. Man baserar antalet tillfällen på det faktiska behovet för att uppnå tillräcklig effekt, så att patienten upplever att den kan stå på egna ben. Patienten är alltid välkommen tillbaka för ytterligare besök vid behov. Psykologen förväntas ha ett antal öppna tider varje dag eller vecka för att kunna erbjuda dessa typer av insatser så snart som möjligt. Detta är en viktig del i att kunna fånga upp patienter snabbt och kunna jobba förebyggande. Som ett komplement till de fokuserade samtalsbehandlingarna skapar man ofta en struktur där man även erbjuder internetbaserade behandlingar, gruppbehandlingar och en liten del längre terapier för de patienter som behöver mer hjälp.

En vanlig dag

Vanligtvis är arbetsdagen indelad i ”egna tider”, som psykologen förfogar över för bland annat återbesök, samt ett antal öppna tider. De öppna tiderna skall användas till konsultationer där personal rådfrågar psykologen eller till besök med patienter som kommit in under dagen. I vanliga fall brukar man ha mellan 1-5 öppna tider per dag beroende på verksamhet och behov. Den normala arbetsgången för ett besök hos psykologen är att patienten först träffat en läkare eller talat med en sjuksköterska. Dessa har ringat in problembilden och förankrat hos patienten att och varför denne ska träffa psykologen. Därefter sker en överlämning med en ”remissfråga” till psykologen, helst direkt med patienten närvarande. Detta ”förarbete” underlättar avsevärt för psykologens möjlighet att erbjuda en fokuserad samtalsbehandling och är även en del av strukturen kring att skapa lärtillfällen mellan personal. Vid första tillfället arbetar psykologen och patienten fram en aktiv strategi för hur patienten ska kunna hantera problemet kämpar med. Därefter följs denna plan upp vid behov. När denna uppföljning sker och hur många tillfällen man träffas beror på hur väl strategin fungerar samt patientens förmåga till självständigt arbete. Under arbetet samt när kontakten avslutas ges en återkoppling till den person som hade den inledande kontakten med patienten. Återkopplingen fokuserar på hur man jobbat och vad man ska tänka på om denne träffar patienten igen. Det är alltså via strukturen med överlämnanden och återkopplingar som psykologen arbetar med att sprida sin kunskap och hjälpa personal att bli bättre på att bemöta psykisk ohälsa genom direktinlärning kopplat till specifika patienter.

Mina erfarenheter

Min erfarenhet av att arbeta som utförare av IBH för egen del är mycket positiv. För det första har jag lärt mig otroligt mycket av de täta samarbeten jag haft. Den kunskap jag fått av läkare, sjuksystrar, arbetsterapeuter m fl i samarbetet kring patienter har varit ovärderlig för mig även idag, flera år senare. Det har även varit roligt att se att det faktiskt går att bygga strukturer där det är möjligt att inte ha en väntelista och att patienter kan få tillgång till psykolog samma dag de träffat läkaren. Det har också varit intressant att se hur förvånade och glada patienter blir när de får en snabb tid och hur detta gör att behandlingen får en positiv start som man kan bygga på. Jag har också upplevt och fått feedback från utvärderingar att det går att göra meningsfulla och bra behandlingar på 1-4 samtal à 30 minuter. Men framförallt har jag sett via mitt eget arbete som utförare och via de verksamheter jag hjälpt genom åren hur arbetssättet förändrar övrig personals syn på psykologer. De beskriver att de känner sig hjälpta i sin vardag på ett helt nytt sätt. De uppskattar att få hjälp med att bemöta psykisk ohälsa och tycker att deras arbetsmiljö förbättras när de inte ”sitter själva med dessa svåra patienter” utan kan rådgöra med en psykolog. Det har även varit roligt att se hur personal ändrar sina beteenden i hur de talar om och bemöter psykisk ohälsa samt hur man blir efterfrågad på daglig basis för sin kompetens. Jag har upprepade gånger hört från läkare och sjuksköterskor att de genom att arbeta på det här sättet äntligen förstått vilken nytta de har av en psykolog samt att de nu förstår vad psykologen gör på sitt rum. Jag har även upplevt själv och sett hur de samarbeten som utvecklas stärker både psykologer och läkare i sina respektive professionsutövanden genom gemensamt lärande och bärande av patienter. För mig är detta en modell som skapar en grund för att man som psykolog tar och får en ledande expertroll kring psykisk ohälsa som jag inte ser att man når via att bedriva psykologisk behandling på sitt rum.

Mina erfarenheter säger även att arbetet inte är gjort i en handvändning. Det kräver en hel del av psykologen och organisationen för att lyckas fullt ut och för att skapa ett system som håller över tid. För många psykologer är det ovant att ta plats som expert och jobba konsultativt vilket man måste växa in i över tid. Många upplever det även ovant med den öppna tidsboken samt att arbeta med fokuserade samtalsbehandlingar. På organisationsnivå krävs det att modellen är förankrad det vill säga att man aktivt väljer att jobba med konsultationer, ömsesidigt lärande samt att man inte lägger över allt arbete på psykologen. För att det ska fungera måste alla ”dra sitt strå till stacken” och vara införstådda i sin del.

Risker och utmaningar

Det finns en hel del utmaningar och risker med modellen, som det är viktigt att vara medveten om och kunna hantera om de dyker upp. Medvetenhet kring dessa och aktivt arbete för att inte fastna i dem är nödvändigt för att inte riskera en arbetsmiljö som inte är gynnsam, varken för personal eller patienter.

1. När målet är ”pinnar” och ekonomi
En risk som finns med modellen är att ledning eller psykologen vill arbeta på detta sätt för att kunna producera många besök och har fokus på ekonomiska variabler, statistik och ”pinnar”. Som jag ser det är detta inte en modell som handlar om att ”springa snabbare” och ha tio besök om dagen för att det är bra för ekonomin eller statistik. Målet med modellen och dess fokuserade samtalsserier är att frigöra tid för att psykologen och organisationen ska kunna ägna sig åt de konsultativa tjänsterna som man förväntas göra som psykolog. Om man inte har med detta i systemet så är det inte IBH. Enligt min erfarenhet håller man inte heller som behandlare över tid med denna typ av ”produktion” varken för egen hälsa eller för det arbete som behandlingarna kräver. Om det endast är hög produktion som efterfrågas då är inte denna modell rätt väg att gå.

 2. Ledning eller övrig personal ställer inte upp på sin del i arbetet
En annan risk är att man från ledningshåll vill implementera arbetssättet men man förväntar sig att det endast är psykologen som ska ändra arbetssätt. Detta ser jag som mycket problematiskt och det omöjliggör i praktiken det man eftersträvar. Det går givetvis att ge psykologen stort ansvar i detta men om man inte tänker igenom arbetet på organisationsnivå och hur alla ska dra sitt strå till stacken så blir det aldrig ett system som håller över tid. Målet med modellen är att sprida kunskap och förbättra hela vårdcentralens kunskap om bedömning och behandling av psykisk ohälsa. För att detta ska vara möjligt måste ledningen ta sitt ansvar för hur detta organiseras i praktiken och personalen måste vara inställda på att ha nära samarbeten kring patienter. Inte bara lämna över dem till psykologen. De behöver även fånga upp och förankra hos patienter varför de ska träffa psykologen på rätt sätt för att skapa en god grund för den fokuserade samtalsbehandlingen.

3. Psykologen vill för mycket
Ytterligare en risk är att psykologen vill för mycket. Antingen i form av att den faktiskt ska kunna ”bota” alla sina patienter med fokuserade samtal eller att den vänder ut och in på sig själv i jakten på att vara den perfekta och tillgängliga resursen för övrig perso- nal. Den kanske även stretar på med konsultativa tjänster trots att organisationen inte skapat bra förutsättningar för detta i praktiken. Detta är något som jag sett vid flertalet tillfällen och det skapar en ohållbar arbetssituation.

 4. Fokuserade samtal funkar inte
Slutligen är det en utmaning att bedriva samtalsbehandlingar på 1-4 sessioner à 30 minuter. Det kräver för många av oss en hel del nyorientering, kunskap och mod för att bedriva den typen av samtal. Men framförallt kräver det att man faktiskt vill göra den typen av behandlingar samt att man ”tror” på formatet och vågar prova. Annars kommer det aldrig att gå. Det fungerar förvånansvärt bra för många att genomgå denna typ av behandling. Men det funkar självklart inte för alla. Varken behandlare eller patienter.

Framgångsfaktorer och svårigheter

Så med dessa risker, hur gör man då för att skapa goda förutsättningar för att lyckas? Det här är några viktiga aspekter som jag har lärt mig genom åren:

1. Det är en organisationsfråga
Jag skulle vilja påstå att den viktigaste aspekten för att lyckas med IBH är att inse att modellen först och främst är ett sätt att organisera vård och patientflödet på vårdcentralen och i andra hand en fråga om vad den enskilde psykologen gör på sitt rum.

 2. Vikten av bred implementering
Modellen måste således vara förankrad hos hela organisationen. Detta innebär att ledning, läkare, sjuksköterskor och psykolog alla är insatta i vad arbetet innebär och vad som krävs av dem i detta arbete. Det krävs även att man gjort ett aktivt åtagande till att jobba på detta sätt på daglig basis. Detta är viktigt då arbetet stundtals kan upplevas som tidskrävande och att det är lätt att man vill hoppa över återkoppling och ha snabba vägar till psykologen utan att andra är inblandade.
En viktig framgångsfaktor för detta är att skapa ett slags implementeringsteam bestående av chef, läkare, sjuksköterska och psykolog som tillsammans driver implementeringen och har som uppdrag att vara kulturbärare och att problemlösa hinder som dyker upp. Det är även centralt att ha i åtanke att det tar tid att implementera nya system innan de sitter i vardagsstrukturen, ofta år. Alltså måste man ha ett långsiktigt perspektiv och jobba systematiskt med konkreta mål och beteenden. Detta innebär också att man behöver sätta upp tidsramar för utvärderingar och anpassningar av hur olika dela av arbetet fungerar. En av de mest centrala aspekterna som måste följas upp och problemlösas är hur det dagliga samarbetet fungerar?

3. Samarbeten där alla drar sitt strå till stacken
Detta är en slags konkretisering av de två första punkterna. Det finns en rad konkreta beteenden som underlättar arbetet. För psykologen inbegriper detta att den är tydlig med hur den arbetar med olika typer av problem, att den håller utbildningar, att den är tillgänglig för konsultationer och att den kan ge råd som är tillämpbara för annan personal. Centrala beteenden hos läkare och sjuksköterskor är att de presenterar hur psykologen jobbar på ett sätt som samstämmer med det faktiska arbetet, att de är mottagliga för samarbeten och återkoppling, att de förbereder patienter genom att ställa förberedande frågor och undersöker om patienten faktiskt vill träffa psykologen för det de talat om. För läkare, sjuksköterskor och psykologer är det även centralt att jobba med öppenhet, insyn och feedback och gärna med gemensamma besök.Från chefens håll så ska denna förstå arbetssättet och understödja det psykologen och övrig personal gör genom att anpassa eventuella strukturella hinder. För den som vill läsa mer om hur man kan jobba med implementering och stödja denna rekommenderas en artikel av Robinson et al (2018) där de beskriver viktiga faktorer för en lyckad implementering.

4.Gemensam förståelse och språk
Ytterligare en viktig aspekt för att lyckas är att man ständigt arbetar med att utveckla en gemensam förståelse för psykisk hälsa och hur detta behandlas. Om vi inte förstår och bemöter psykisk ohälsa på ett liknande sätt inom vårdcentralen finns stora risker för att motarbetar varandra av misstag samt att det blir otydligt för patienten vad den ska göra. Viktiga beteenden för att utveckla detta är att ha gemensamma utbildningar där man lär sig att förstå och behandla olika tillstånd på likande sätt. Till exempel utbildning i beteendeaktivering för depression samt hur detta kan läras ut via självhjälp. Andra aspekter är att alla använder samma typ av screeningformulär för att tala samma språk samt att utveckla ”vårdprogram” inom vårdcentralen för hur man behandlar olika tillstånd samt vilken roll olika professioner har i detta program.

 5. Våga ta steget som psykolog
En otroligt viktig aspekt för att lyckas med IBH är att man som psykolog vågar ta steget att vara expert och att våga ta plats och utbilda läkare med flera i sitt område. Det är svårt att jobba med IBH om man inte känner sig bekväm med att ta plats och jobba konsultativt.

 6. Framgångsfaktorer för patientsamtalen
För att lyckas med fokuserade samtalsserier är det bra att inledningsvis ha en tydlig struktur för vad det inledande samtalet ska innehålla och att träna sig på att hålla korta samtal. Det är även viktigt att fundera över syftet med samtalen och vad lämpliga mål med denna typ av behandling är. Utifrån detta behöver man formulera en behandlingsmodell som man är bekväm med och kan genomföra på ett fåtal sessioner. I detta ligger också att våga lita på patientens egna förmåga. Detta kan låta bakvänt men för att kunna jobba med fokuserade samtal och utveckla självhjälpsfärdigheter krävs att vi är modiga nog och att inte binda upp patienten till långa behandlingar om det inte behövs. De flesta behöver även utveckla en tydlig struktur för patientflödet mellan olika behandlingsformat inom sin vårdcentral. Detta varierar så klart men vanliga komplement till fokuserade samtal är internetbaserad terapi, gruppbehandlingar och en mindre del längre behandlingar. Viktigt att tänka på här är att de olika alternativen kompletterar varandra och inte motsätter varandra samt vilka kriterier som finns för att en patient ska till en viss typ av behandling.

7. Utvärdera
Slutligen är det centralt att arbetet utvärderas kontinuerligt. Detta är viktigt för att veta hur personalen upplever arbetssättet och kunna anpassa arbetet så att det fungerar så bra som möjligt för alla inblandade. Det är även viktigt att utvärdera patienternas upple- velse av om de blir hjälpta samt hur de upplever kontakten med vårdgivarna. Detta är alltid viktigt för att veta om vi gör rätt saker i behandlingarna och extra viktigt när vi arbetar på ett sätt som än så länge är under utveckling.

Påvisade effekter

Det finns idag, mig veterligen, ingen randomiserad kontrollerad studie av modellen och samtalen inom ramen för denna. Nyligen gjordes en sammanställning av Hunter et al (2017) där man identifierade 18 publicerade studier på denna specifika modell. Dessa studier är generellt så kallade effectivenesstudier i vanlig rutinvård där man jämför för- och eftermätningar och saknar kontrollgrupp. Sammantaget visar dessa studier att patienter är nöjda med vården och skulle rekommendera den till andra samt skattar alliansen högt och känner sig delaktiga i vården. Gällande symptom visar studierna på att man kan uppnå effekt på patienternas upplevda symptom samt att patienter upplever förbättrad funktionsnivå, även vid långtidsuppföljningar. I samma genomgång identifierades även 14 studier där man undersökte implementeringsaspekter. Dessa studier visar bland annat att man genom arbetet med modellen kunnat öka tillgängligheten för patienter till psykosocial kompetens, förbättrat läkares kunskap och effektivitet i behandling av psykiatriska besvär samt att man remitterar färre patienter till specialistvård. Det har även genomförts ett mindre antal undersökningar på modellen här i Sverige som visar på positiva resultat (Angantyr et al, 2015; Nilsson, 2015; Schröder, 2014; von Cederwald, 2016). Dock är även dessa utan kontrollgrupp. Sammantaget ger detta en lovande bild men dessa data skall givetvis tolkas med försiktighet och det är önskvärt att det genomförs större kontrollerade studier. Det finns flera spännande projekt på gång i Sverige och det är min förhoppning att det inte dröjer allt för länge innan den första rct:n är publicerad.

Avslutande reflektion

Som framgått av den här texten så är jag en förespråkare av denna modell men ser även en hel del faror och hinder för den. Jag tycker att det är ett spännande sätt att arbeta och upplever att arbetssättet stärker andra professioners syn på psykologers roll på vårdcentralen. För mig är det de organisatoriska aspekterna av modellen som är det centrala och som ”rättfärdigar” användandet av modellen. Framförallt i de fall där man bygger upp strukturer som även erbjuder andra typer av behandlingar så som iKBT och gruppbehandlingar och anpassar insats till patientens förmåga och vårdcentralens möjligheter.