Så ökade den psykiska hälsan i Gustavsberg

På Gustavsbergs vårdcentral har man utvecklat en framgångsrik modell för att arbeta med psykisk ohälsa. Den sparar både tid och ger goda resultat.

Utgångsläget

Gustavsberg är en tidigare bruksort på Värmdö i Stockholm län. Vårdcentralen är en av Sveriges största med drygt 37 000 listade patienter inklusive systervårdcentralen på Djurö. Vårdcentralerna har cirka 140 anställda varav 30 läkare. För tolv år sedan, år 2007, anställdes två psykologer i ett forskningsprojekt och därefter i ordinarie husläkarverksamhet tillsammans med kurator. Deras insatser blev snabbt uppskattade hos såväl läkare som patienter. De första åren bestod utbudet huvudsakligen av individuell rådgivning (FACT-baserad) upp till fem sessioner och transdiagnostiska grupp- behandlingar utifrån Unified Protocol.

Stressnätverket

Från 2007 var Gustavsbergs vårdcentral en av fyra mottagningar i ”Stressnätverket” i Stockholm, vilket innebar att vi tog emot remis- ser från andra vårdcentraler för patienter med stressrelaterad ohälsa och risk för sjukskrivning. I samband med detta utvecklade vi en behandlingsmanual för stress- och utmattningsproblematik samt ett arbetssätt för arbetsåtergång vid sjukskrivning, som i utvärderingar visade goda effekter. År 2012 sökte vårdcentralen och fick medel för ett utvecklingsprojekt som syftade till att utveckla och implementera evidensbaserad psykologisk behandling i primär- vården och att utvärdera en metod för stöd i arbetsåtergång.

Stegvis vård med guidad självhjälp

Utvecklingsprojektet bestod av två parallella studier. I den ena utvärderades en modell för stegvis vård i primärvården för patienter med ångest, depression, stress och sömnsvårigheter. Som ett första steg i denna modell fick patienter ”guidad självhjälp”, vilket inne- bar att de fick jobba med en diagnosspecifik självhjälpsbok med stöd av psykolog (se avsnittet ”Behandling” nedan). Patienter som inte förbättrades i steg ett fick möjlighet att trappa upp till steg två, individuell behandling. Studien visade att 40 procent av patienter- na kunde betraktas som friska, de hade inte längre kliniska problem inom deras primära problemområde, efter enbart guidad självhjälp. För de som inte förbättrades blev 39 procent friska efter individuell behandling. Sammantaget blev 63 procent friska av modellen. I snitt innebar denna stegvisa behandlingsmodell att mindre än sex sessioner per patient behövdes.

Stressrelaterad ohälsa och sjukskrivning

I den andra studien som genomfördes behandlades patienter med psykisk ohälsa och sjukskrivning med individuell psykologisk behandling (diagnosspecifik) och stöd i arbetsåtergång (en manualiserad intervention som gavs av psykolog). Resultatet visade att 77 procent av patienterna blev friska (uppfyllde inte längre diagnoskriterier för sitt huvudsakliga problemområde) efter individuell behandling. Eftersom evidensbaserade behandlingar för stress och utmattning saknas behandlades patienter med stressrelaterad ohälsa med den manual vi själva utvecklat sedan 2007. Resultaten visade att effekterna av denna behandling var i paritet med andra evidensbaserade behandlingar för ångest och depression. Däremot var det ingen skillnad i sjukskrivning mellan de som fått KBT eller en insats riktad mot arbetsåtergång.

Bevara hög tillgänglighet

Resultat från studierna och erfarenheter i den kliniska vardagen har lett fram till det nuvarande arbetssättet. Beslutet att utvärdera just stegvis vård kom av flera års utveckling och revidering av arbetssättet på mottagningen. Efter att ha jobbat huvudsakligen med korta interventioner, ACT och transdiagnostiska grupper kände vi frustration över att inte kunna erbjuda patienter diagnosspecifik, vetenskapligt utvärderad behandling i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer. ”Vi vet hur vi borde hjälpa patienter med t ex paniksyndrom, tvångssyndrom, social fobi och PTSD, men vi har inte möjlighet att erbjuda dessa behandlingar på grund av det "höga patienttrycket”. Patienterna fick lite ”smått och gott” efter bästa förmåga. Vi gjorde vårt yttersta för att ha hög tillgänglighet, men upplevde inte att vi behandlade psykisk ohälsa utifrån rådande evidens. Vi ville organisera vårt arbetssätt så att vi kunde behålla hög tillgänglighet och samtidigt frigöra utrymme för att erbjuda patienter evidensbaserad diagnosspecifik behandling i de fall det fanns sådana. I studien av stegvis vård såg vi att en stor del av patienterna blev hjälpta efter guidad självhjälp. Vi såg också att de som inte blev hjälpta kunde bli det av att intensifiera behandlingen. Tiden vi sparade på att många patienter kunde arbeta självständigt, kunde vi lägga på längre behandlingar för dem som verkligen behövde det.

Så Här arbetar vI Idag

Bedömning

Patienten träffar först läkare för att utesluta somatisk orsak till besvären och får sedan träffa psykolog för ett kortare orienteringssamtal. Orienteringssamtalet är cirka tjugo minuter och syftar till att etablera kontakt, bedöma vårdtyngd, påbörja anamnesupp- tagning, lyssna, validera och göra en plan tillsammans med patienten. Tröskeln ska vara låg för att komma på detta första besök. Inför besöket fyller patienten i frågor om ångest (GAD-7), depression (PHQ-9) och levnadsvanor (frågor om alkohol, tobak, matvanor och motion). Svaren kan ge en indikation på hur svåra symtom patienten har och vara ett stöd vid det första samtalet.

Patienter som bedöms vara i behov av specialistpsykiatrisk vård remitteras vid första samtalet eller senare. Patienter som är i behov av råd eller enklare interventioner ges det. Vid kris, sorg eller behov av socialtjänst bokas patienten oftast till kurator. Majoriteten av patienterna bokas emellertid för fördjupad bedömning hos samma psykolog som hen träffar vid orienteringssamtalet. Bedömningens längd varierar med komplexiteten i patientens problembild, men innebär oftast 1-3 träffar under vilka vi gör kompletterande anamnesupptagning, diagnostisk intervju med stöd av MINI, och en gemensam plan för vilken insats som behövs. Psykologen har ett validerande, normaliserande förhållningssätt och ger ofta råd under bedömningsfasen. Vår kliniska uppfattning är att bedömningssamtalen hjälper patienten att ringa in och sätta ord på vad som är svårt, vad hen vill och vad som skulle gå att förändra. Förändringsprocessen börjar redan här.

Behandling

Den vanligaste planeringen efter bedömning är guidad självhjälp, gruppbehandling eller kortare insatser utifrån beteendeanalys (till exempel för relationsproblem, ilskeutbrott eller alkoholvanor). Standard för guidad självhjälp innebär en uppstartssession, upp- följning i mitten av behandlingen och en avslutande session med utvärdering och eventuell ny planering efter 10 veckor. Detta anpassas utifrån vad psykologen och patienten bedömer lämpligt. Om guidad självhjälp eller grupp inte visar sig hjälpa patienten tillräckligt kan individuell behandling erbjudas. Individuell behandling kan också erbjudas om guidad självhjälp eller grupp inte bedöms passa (till exempel vid läs- och skrivsvårigheter eller PTSD). De individuella behandlingarna ges utifrån vad som har bäst forskningsstöd, till exempel KBT utifrån Clarks modell vid social fobi. Behandling ges i fullständig form gällande antal sessioner och beskrivna interventioner (till exempel filmade beteendeexperiment). Vi kan också inledningsvis, efter bedömning eller vid uppföljning, rekommendera våra öppna föreläsningar på tema ångest, stress, depression, sömn, för patienter och anhöriga. I dagsläget har vi cirka 4000 listade patienter per heltidsarbetande kliniker. Vi har även psykologer med chefsuppdrag och forskningsuppdrag samt en mottagning för barn och familjer, Hamnen, med fyra psykologtjänster, en PTP-psykolog samt socionomer från kommunen.

Detta har vi lärt oss

I dagsläget ger vi fortfarande patienter i genomsnitt fem besök, men det varierar mellan råd, bedömning, guidad självhjälp och individuell KBT. Jämfört med när alla fick kort rådgivning anser vi att vi idag arbetar mer evidensbaserat och har ett större utbud vilket ger bättre tillfredsställelse för patienter och psykologer. Tidigare fick patienter med paniksyndrom, tvångssyndrom, social fobi och PTSD ingen evidensbaserad behandling. Vi gav psykoedukation och ”KBT- tekniker” på fem sessioner på grund av fulla tidböcker och kände oss otillräckliga. Nu är det tydligare vad vi gör och vi är stolta över att kunna erbjuda patienter en hög tillgänglig- het, ett brett behandlingsutbud och evidensbaserad behandling.