Journalföring

Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter. Även utredningar och bedömningar räknas som vård när du som legitimerad psykolog gör dem (även om de inte leder fram till någon vård eller behandling), oavsett vilken organisation du arbetar inom eller vad din tjänstebenämning är.

Handledning till personal räknas inte som vård och behöver inte journalföras.

Bestämmelser om journalföring finns i

  • Patientdatalagen, PDL 
  • Socialstyrelsens föreskrifter om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

En handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna finns också på Socialstyrelsens hemsida.
Den är till stor hjälp för många psykologer och är sökbar på olika ämnesområden.

Eftersom journaluppgifter är personuppgifter gäller också i några delar EU:s dataskyddsregler (GDPR). De ska dock tillämpas av vårdgivare och gäller inte direkt dig som anställd.  Du kan däremot behöva känna till dem om du är egenföretagare. Läs mer om de reglerna på Psykologföretagarnas sidor.

Du måste också ta reda på hur rutinerna ser ut för journalföring inom just din verksamhet. Varje vårdgivare har ett ansvar för att säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras och hanteras.

Det främsta syftet med en patientjournal är att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för pa­tienten, ett stöd vid kvalitetsuppföljning och utveckling av verksamheten, vid tillsyn och rättsliga krav, samt för forskningen. 

Journalen ska innehålla de uppgifter som är väsentliga för vården, och alltid innehålla följande uppgifter:  

  • patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till den vård patienten fått
  • uppgifter om den diagnos som ställts och anledningen till mer betydande åtgärder,
  • väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat,
  • uppgifter om den information som lämnats till patienten
  • uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes.

Psykologiska test – också journalmaterial!

Resultatet av genomförda tester anses vara väsentliga uppgifter för patientens vård, och ska därför införas i journalen, tillsammans med utlåtandet. Dessutom anses att själva testmaterialet också är en del av journalen och därför omfattas av PDL:s regler om förvaring m.m. Utgångspunkten är att sådana journalhandlingar ska förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet.

Tänk också på att själva testmaterialet omfattas av de särskilda testsekretessreglerna enligt 17 kap. 4 § Offentlighets- och sekretesslagen.  Det innebär att delar av testmaterialet omfattas av sekretess även i förhållande till patienten. För att inte felaktigt lämna ut dessa handlingar till patienten eller andra brukar regelmässigt testmaterialet omfattas av särskilda förvaringsrutiner, som t.ex. att läggas i ett särskilt skåp eller slutet kuvert med en särskild sekretessmarkering. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras.

Psykologförbundet har antagit Rekommendationer om testmaterial.
Förbundets tolkningar och slutsatser utgår ifrån Patientdatalagens krav på att journalen ska innehålla de uppgifter som är ”väsentliga för vården” och det som krävs för att journaldokumentationen ska bidra till en "god och säker vård".