Psykologer med kvalitetsledningsansvar

Obs!

Sidan är under bearbetning och många av hänvisningarna och länkarna är eventuellt inte längre aktuella. 

Psifos tackar för ert överseende med denna inkongruens till dess att vi uppdaterat lagrummen i vårt dokument.

Psifos dokument om kvalitetsledningsansvar finns att läsa i sin helhet nedanför, och går även att ladda ner som pdf.

Stöddokument för psykologer med verksamhetschefsansvar/medicinskt ledningsansvar/psykologiskt ledningsansvar (VC/MLA/PLA)

Det här dokumentet är främst tänkt att vara ett stöd för psykologer som fått någon form av kvalitetsledningsansvar för den psykologiska delen av elevhälsan, så att inte alla ska behöva uppfinna hjulet på nytt. Dokumentet innehåller viktiga lagar, föreskrifter och vägledande dokument samt blandade erfarenheter som olika psykologer i nätverket för psykologer med ledningsansvar gjort i sina respektive verksamheter. Längst bak finns en checklista som kan underlätta i framtagandet av ett kvalitetsledingssystem när man inte riktigt vet hur man ska börja. Dokumentet gör inte anspråk på att vara heltäckande och det finns säkert saker som står här som tolkats annorlunda av andra. Dokumentet kan även användas i kommuner där nämnden inte har kunskap om att den är vårdgivare, som ett stöd för att lyfta frågan.

En förutsättning för att kunna genomföra uppdraget med glädje och kvalitet är att det finns en tydlig uppdragsbeskrivning för det ansvar och arbete som ska utföras och i vilken omfattning du förväntas arbeta med uppgifterna. Ytterligare en förutsättning är att gå någon form av utbildning tillsammans med berörda chefer för en gemensam bild av uppdraget och vilka krav som ställs på arbetsgivaren i egenskap av vårdgivare.

Introduktion

Den som är vårdgivare är också skyldig att ha en verksamhetschef med övergripande ansvar för vården. För psykologer i förskola och skola innebär ”vården” den delen av arbetet som faller under hälso- och sjukvårdslagstiftning. I kommuner är det nämnden som är vårdgivare och för privata aktörer kan det vara VD eller styrelsen. Hur vårdgivaransvaret är delegerat från kommunen till en nämnd ska dokumenteras skriftligt. Likaså hur nämnden i sin tur ger i uppdrag åt någon person att vara verksamhetschef. Att inte utse en verksamhetschef, dokumentera vem som är ansvarig för Lex Maria-utredningar och att anmäla detta till IVO är straffbart med böter. Även ansvaret kring informationssäkerhet för hur digitala journaler hanteras måste tydliggöras.

Med ”Vägledning för elevhälsan” blev allt fler kommuner medvetna om sitt vårdgivaransvar. Malmös stadsjurist Natalie Glotz Stade har för JP Infonet gjort en sammanställning över vilka krav som ställs på nämnden och en verksamhetschef för den psykologiska och medicinska delen av elevhälsan. För tillgång till dokumentet krävs att din kommun prenumererar på JP Infonets tjänster, vilket 90 % av alla kommuner gör, så sannolikheten att du kan få tag på det är ganska stor. Sammanställningen kan  du som har tillgång till JP Infonets tjänster hitta här (öppnas i nytt fönster). 

En central skyldighet för vårdgivare är att vården ska vara organiserad så den tillgodser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet (HSL).

Organisatoriska förutsättningar för en psykolog med ledningsansvar

En psykologs ledningsansvar kan se ut på olika sätt i olika verksamheter. Här kommer de fyra vanligaste, men det kan säkert finnas andra varianter också:

• En psykolog är chef för elevhälsan, med budget-, personal- och verksamhetschefsansvar.
• En psykolog har ett verksamhetschefsuppdrag som ligger vid sidan av övrig linjeorganisation. Ett uppdrag direkt från nämnd, men utan traditionellt budget- och personalansvar som normalt följer med chefsuppdrag.
• En psykolog har fått delar av de uppgifter som åligger en verksamhetschef överlåtna på sig, då verksamhetschefen inte har kompetens/sakkunskap att utföra vissa delar av uppdraget. (Ex. om en skolsköterska är verksamhetschef) Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter” (HSL)

För uppdrag som de två senare alternativen finns det flera frågor att beakta. I vanlig hälso-och sjukvårdsverksamhet är begreppet verksamhetschef okomplicerat. Den som är chef för en verksamhet har också verksamhetschefsansvar enligt Socialstyrelsens mening. I kommunal verksamhet leder en verksamhetschef en verksamhet – men vanligtvis inte enligt socialstyrelsens mening. När nämnden då är skyldig att utse en verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan leder det inte sällan till begreppsförvirring, utifrån att den sortens verksamhetschef inte har något med traditionell "chef" att göra.

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

HSL kompletteras av Socialstyrelsens föreskrifter vad gäller ansvaret för vårdgivare. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete tydliggör att det måste upprättas ett ledningssystem. Ledningssystemet är så viktigt att det sedan ska tas i nämnden. I inledningen i SOSFS 2011:9 står om Ledningssystem:

Möjligheterna med ett ledningssystem för de psykologiska delarna av elevhälsan är att det tydliggör arbetet, det tvingar oss att prata om kvalitet i det arbete vi gör och bidrar på så vis till förbättrad kvalitet och ökad patientsäkerhet. Det är till hjälp för nya psykologer, som enklare kan sätta sig in i rutinerna på den nya arbetsplatsen, det bidrar till ökad likvärdighet i vården och är också en möjlighet att påtala brister i arbetsmiljö (som t ex att ha tillgång till rum där det går att jobba med psykometrisk testning på ett patientsäkert sätt, eller ha samtal utan att ljud från korridoren utanför hörs in). Sist men inte minst så utgör ledningssystemet grunden för en systematisk utveckling av verksamheten.

Framtagning och tillämpning av ledningssystem

Även här har SKL en del material som kan vara till hjälp. Det är SOSFS 2011:9 som reglerar vad ledningssystemet (LS) ska innehålla, men SKL har samlat flera användbara länkar:

• SKL - Skapa ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (pdf)

Det är också bra att läsa handboken som hör till SOSFS 2011:9. SKL har gett ut häftet "Att styra och leda för ökad patientsäkerhet". Den finns inte längre på deras hemsida, men finns sparad hos bl a Region Norrbotten: 

• SKL - Att styra och leda (pdf, via Region Norrbotten)

Tidigare styrning av ledningssystem var mycket detaljerad, resultatet var att det var lättare att skriva ett ledningssystem men det blev oftast bara en hyllvärmare. Nuvarande föreskrift är bara en ram, där verksamheten måste jobba fram innehållet.

HSL kontra skollagen

Observera att ”Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar” handlar om alla delar som faller under hälso- och sjukvårdslagstiftning. Ett ledningssystem kan, men behöver inte, innehålla delar som inte är hälso- och sjukvård. Här spelar de organisatoriska förutsättningarna sannolikt stor roll. De delar som måste ingå i ett ledningssystem faller under verksamhetschefs eller psykolog med kvalitetsledningsansvars uppdrag. Övriga delar av psykologarbetet, som med fördel kan kvalitetssäkras, men som inte är hälso- och sjukvård regleras av närmsta chef. Om det inte är samma person kan detta bli svårt att få in i ett och samma ledningssystem. Då det är ett stort arbete att ta fram ett ledningssystem, kan det vara klokt att börja med ”skallkraven”. Psykologuppdraget i skolan har dock utvecklats från att ha fokus på åtgärdande insatser på individnivå till alltmer arbete med främjande och förebyggande insatser på grupp- och organisationsnivå. Om ledningssystemet primärt eller inledande fokuserar på åtgärdande insatser på individnivå (HSL) kan det innebära en risk för att fokus åter hamnar på dessa arbetsuppgifter och processer. Om man börjar arbeta med ledningssystem och processer utifrån HSL är det viktigt att inom organisationen tydliggöra hur hela uppdraget ser ut och vikten av tydliga processer och systematiskt kvalitetsarbete även avseende insatser som inte faller inom ramen för HSL.

Ledningssystemet utgår från den verksamhet som bedrivs. Mer komplexa verksamheter behöver mer omfattande ledningssystem. För den psykologiska delen av elevhälsan handlar det om att identifiera vilka processer, insatser, som psykologer gör som behöver kvalitetssäkras utifrån hälso- och sjukvårdens olika lagkrav. SOSFS 2011:9 anger några skallkrav/rubriker som alltid behöver ingå i ett kvalitetsledningssystem. Rubrikerna nedan utgör skallkrav.

Genomgång av vanligt förekommande begrepp

För psykologer kan det t ex vara att identifiera skolpsykologisk utredning som en process och sedan definiera vilka aktiviteter som ingår i en utredning; från att få uppdraget av rektor, samtycke och information till elev och vårdnadshavare, genomförandet av utredningen, dokumentation, återkoppling och uppföljning. Hur aktiviteterna ska genomföras beskrivs sedan i ett antal rutiner; tillvägagångssättet, vilka blanketter som används, val av tester, beaktande vid utredning av nyanlända eller inför mottagande i särskolan. En annan process är journalföring där rutinerna beskriver hur journal ska föras i vilket system, inom vilken tidsrymd en journal ska föras, hur kommunen väljer att definiera vad som faller under vård enligt patientdatalagen och vad som inte gör det.

Samverkan

Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter.

Systematiskt förbättringsarbete

Riskanalys

Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet.

Egenkontroll

Egenkontroll genomförs för att säkerställa att verksamheten bedrivs enligt dokumenterade
rutiner och därmed lever upp till lagkraven.

Ett skallkrav är att stickprov av användare av datajournal ska genomföras enligt rutin som ett led i att kontrollera att personer endast går in i journaler de har behörighet att läsa. Stickprov har dock visat sig vara ett mycket grovmaskigt nät. Man bör i stället styra sitt letande så att man kontrollerar att ingen tittar på t.ex. egna barns, kändisars barns eller grannars journaler.

Utöver detta behöver verksamheten hitta andra mått för att jobba med ökad kvalitet och patientsäkerhet. Exempel på detta kan vara:

• Att utarbeta en checklista utifrån ledningssystemet där arbetsgivarens och medarbetarens skyldigheter klargörs och att man regelbundet stämmer av mot listan för att se att verksamheten uppfyller lagkraven på god kvalitet och hög patientsäkerhet. Det kan då handla om rum anpassade för ändamålet, brandklassade journalskåp, att elever får en egen, anpassad återkoppling efter utredning etc.
• Andra varianter är att t ex att läsa avidentifierade journalanteckningar i grupp för att jämföra språkbruk, längd eller innehåll.
• Undersök på gruppnivå om journaler förs inom utsatt tid och om ”skallkraven” för journalföring är uppfyllda. Exempelvis granska samtliga psykologers tio senaste journalanteckningar utifrån några förutbestämda mått som om journalen är förd och signerad inom rätt tid och att deltagare på möte skrivs med fullständigt namn, funktion och organisation. Detta ger en baslinje att utgå ifrån för att sedan arbeta vidare kring.
• Utvärdering/enkäter till ”brukare” (vårdnadshavare + elever) utifrån insatser t.ex. nöjdhet, begriplighet och hur de fått information om och möjlighet att påverka planerade insatser.
• Alla psykologer gör en prövning enligt en specifik rutin, t.ex. angående utlämnande av psykologutlåtande, utformande av psykologutlåtande eller remisshantering. Detta för att säkerställa att vi följer rutinerna samt att den är aktuell och applicerbar utifrån verksamheten.

Använd egenkontrollerna för att förbättra verksamheten, både för att identifiera eventuella risker och på lång sikt som uttalade mål i patientsäkerhetsberättelsen.

Avvikelsehantering

Ledningssystemet ska beskriva hur arbetet med avvikelsehantering ser ut. Syftet med avvikelsehantering är att förbättra verksamheten med bättre kvalitet och ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs när något avvikit från de nedskrivna rutinerna eller processerna, även då det inte lett till vårdskada eller men för patienten (eleven), utan det bara varit risk för vårdskada. Det är inte ens säkert att denne vet att avvikelsen skett. Avvikelser skrivs också vid klagomål eller då en medarbetare upptäckt något som skulle kunna leda till vårdskada. Här ryms även vissa arbetsmiljöproblem. Avvikelsen kan då visa på behov att upprätta en ny rutin eller process eller tydliggöra den befintliga. Den psykolog som har ledningsansvar ansvarar som regel för att ta emot avvikelserapporterna, bedöma allvarlighetsgrad samt vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra att det inträffade upprepas.

Regelbundna sammanställningar av avvikelserapporter görs av verksamhetschef eller kvalitetsledningsansvarig psykolog (beroende på vad som delegerats), för att identifiera verksamhetsutveckling och för att se om rutinerna i ledningssystemet behöver uppdateras. De avvikelserapporter som inkommit och som beslut fattats kring återkopplas sedan till berörd psykolog. Arbetet med avvikelser är med fördel något som man gör tillsammans inom psykologgruppen då det är viktigt att det finn en tillåtande atmosfär (så att man inte är rädd för att rapportera att man brustit eller mottagit klagomål) och en känsla av att man vill utveckla förbättringar inom verksamheten tillsammans.

Förtydligande av begrepp:

• Avvikelse: Negativ händelse eller tillbud.
• Negativ händelse: Händelse som medfört vårdskada.
• Tillbud: Händelse som kunnat medföra vårdskada.
• Vårdskada: Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd.
• Avvikelsehantering: Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. 

Exempel på händelser och tillbud:

• felaktigt utförd behandling.
• utebliven rådgivning, undersökning, behandling.
• fel bedömning.
• utebliven dokumentation.
• skrivit i fel journal.
• öppnat journal utan att ha behörighet till den.
• otillräcklig information till elev eller vårdnadshavare.
• elev har begått självmord i samband med/eller i anslutning till utredning, vård eller behandling.
• brister i arbetsrutiner, organisation eller samarbetsformer - till exempel remissrutiner.

Skapa en avvikelseblankett där följande information framgår:

• En beskrivning av händelsen då avvikelsen uppstod. Beskriv i vilken situation händelsen uppstod och vilken typ av händelse som inträffade. 
• Beskriv de omedelbara åtgärderna du vidtagit.
• Gör en bedömning av vad som bidragit till händelsen och vad som kan göras för att förhindra att händelsen uppstår igen.
• Redogör för konsekvenserna av händelsen för eleven och/eller elevens vårdnadshavare och om det är adekvat att informera elev/vårdnadshavare om det inträffade.

Personalens medverkan i kvalitetsarbetet

Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Detta innebär att tydliga rutinbeskrivningar måste finnas samt förutsättningar att sköta sitt jobb enligt dessa.

Personalen har dock ett egenansvar: Enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Skulle brister i förutsättningar att bedriva en patientsäker vård upptäcks, har personalen en skyldighet att rapportera detta.

Patientsäkerhetsberättelse

Senast den 1 mars varje år ska en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Den ska beskriva hur verksamheten arbetat för att förbättra patientsäkerheten under det gångna året, vilka avvikelserapporter som kommit in och vilka åtgärder/utvecklingsområden som identifierats framåt. SKL har en mall för hur den kan skrivas:

• SKL - Patientsäkerhetsberättelse

Enligt Timothy Hallgren (IMR) så har patientsäkerhetsberättelsen inte bidragit till ökad patientsäkerhet, så kravet på att skriva den kan komma att tas bort.

Lagar och föreskrifter

Anteckningar från översiktskurs i hälso- och sjukvårdslagstiftning, 17-18 februari 2016, Timothy Hallgren, jurist IMR AB:

Normhierarki

Hur lagar förhåller sig till varandra, inbördes ordning och status:

• Fyra grundlagar som stiftas av riksdag med val emellan: Yttrandefrihetsgrundlagen, Tryckfrihetsförordningen, Regeringsformen och Successionsordningen.
  • Lagar: Stiftas av riksdag och ger rätt att inskränka rättigheter i grundlag, som t.ex. beslut om tvångsvård eller fängelse.
    • Förordningar – stiftas av regeringen.
      • Föreskrifter stiftas av myndighet som Socialstyrelsen SOSFS, Läkemedelsverket och arbetsmiljöverket. Det är en bindande lagbestämmelse men som stiftas av myndigheter med bemyndigande att skapa förordningar, innehåller också allmänna råd. Skallkrav måste följas, bör-krav är som ett allmänt råd; det måste ej följas men fungerar som en stark rekommendation.
      • From 1 juli 2015: Sju myndigheter inom HS som Socialstyrelsen, socialtjänst, läkemedel och folkhälsa ger ut gemensam författningssamling under HSLF-FS.

Rättskällor att ta hänsyn till

• Författningar (grundlag, lag, förordning, föreskrift).
• Förarbeten – utredningar som föregår en ny lag (Departementsskrivelse -> SOU -> Proposition) Hur har vi tänkt, vad ska omfattas, vad är syftet, hur ska olika saker tolkas? Ger helhetsbild av vad som gäller. Prop. även förslag på lagtext.
• Rättspraxis - domar ffa HD och högsta förvaltningsdomstolen – prejudicerande. Lägre instanser är tvungna att följa HD och HFD. Tar bara upp vissa fall, om det finns ett allmänintresse att ta upp ett fall att pröva. Många, för HS, intressanta frågor som inte kommer till HD, beslutas bara i hovrätt, kammarrätt. Dessa dock inte bindande för andra domstolar att följa.
• Juridisk doktrin – den sista av de fyra klassiska rättskällorna. Juridisk facklitteratur.
• Övriga källor att ta hänsyn till och hålla koll på – beslut från tillsynsmyndigheter, tillsynsrapporter, handböcker från myndigheter. Vad säger IVO, Läkemedelsverket, etc.
  • Lokala föreskrifter/rutiner – är ofta den informationskälla som de anställda söker först. Dessa kan dock ofta vara bristfälliga, t.ex. felaktiga, icke uppdaterade eller saknar hänvisningar till rätt lagar. Förhåll dig kritiskt till dessa!
  • Samverkansavtal med andra instanser som t.ex. BUP eller logopedmottagning.

Nedan följer en lista på olika lagar och föreskrifter att ta hänsyn till för psykolog med ledningsansvar inom elevhälsan:

• Hälso- och sjukvårdslag (1982:763).
• Patientlag (2014:821).
• Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28 (ändringsförfattningar SOSFS 2010:4 och 2013:3).
• Patientsäkerhetslag 2010:659.
• Patientsäkerhetsförordning 2010:1369.
• Patientdatalagen (2008:355).
• Patientdataförordning (2008:360).
• Offentlighets- och sekretesslag 2009:400.
• Arbetsmiljölag 1977:1160.
• Skollag (2010:800).
• Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
• Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete – Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
• Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40, som ersätter SOSFS 2008:14).
• Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:40) - Handbok
• Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11).

Övriga skrifter som kan vara bra att läsa när man ska göra rutinbeskrivningar:

• Vägledning för elevhälsan, Socialstyrelsen och skolverket (2016).
• Psykologutredning i skolan, Socialstyrelsen (2013).
• Mottagande i grundsärskolan och gymnasiesärskolan, Skolverket (2013).
• Vårdgivaren ska, enligt SOSFS 2005:28 § 1, utse den eller de befattningshavare som ska svara för anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria. Tillsyningsmyndighet är IVO.

Exempel på kursanordnare för utbildning inom medicinskt ledningsansvar:

• 2Learn, Susanne Wallin.
• Kommunlex.
• Institutet för medicinsk rätt.
• JP infonet.

Erfarenheter och tips från de som jobbat med ledningssystem ett tag

• Det kan vara svårt att komma igång, börja någonstans så lossnar det! Utgå från verksamheten, vad är era arbetsuppgifter? Ta fram några grundläggande processer, som t.ex. särskolebedömning, psykologutredning eller vårdnadshavarskap. Diskutera gemensamt fram vilka processer som behöver kvalitetsäkras.
• Ledningssystemet (LS) bör tas fram tillsammans med kommunens/verksamhetens psykologer, när det är på plats finns bör alla psykologer på något sätt vara involverade i utvärdering och utveckling av ledningssystemet.
• Det kan vara svårt att samlas regelbundet kring detta, alla har mycket att göra. Se till att det blir ett stående inslag på de regelbundna möten ni redan har. Om inga regelbundna möten finns kan det vara läge att införa det nu. Beroende på hur stor psykologgrupen är kan man göra hela arbetet gemensamt eller i olika mindre arbetsgrupper. VC/MLA/PLA är en del av arbetsgruppen och psykolog- eller arbetsgruppen ger hen förslag på rutiner som hen beslutar om.
• Skapa gärna ett lokalt nätverk där du är verksam, så du kan utbyta erfarenheter med psykologer med liknande uppdrag i grannkommuner.
• Många diskussioner som kan uppfattas som juridiskt problematiska är också/i stället etiskt problematiska, t ex kring sekretess och vilka delar av arbetet som faller under HSL. För diskussioner om etik, då något kan vara juridiskt rätt men etiskt fel, då etiken också ska vara vägledande, inte bara lagar.
• Viktigt med introduktion till nyanställda avseende ledningssystemet.
• Det är viktigt med medveten förvaring av ledningssystemet. Vem är det till för? Utifrån vad det innehåller och fokuserar på: vad innebär det för psykologuppdraget om det sprids till t.ex. rektorer inom skolan? Vem kan läsa och vem kan ändra? Ligger det i gemensamma dokumentmappar på server och vem kan ändra där? Går det att låsa på något sätt så att endast MLA/VC kan ändra? Vad finns det för vinster med att göra det tillgängligt för exempelvis rektorer, som förbättrad beställarkompetens? Transparens och öppenhet är generellt önskvärt, men ett dilemma är om ledningssystemet enbart omfattar HSL. Då kan det ske missuppfattningar om att det är det enda som psykologen gör – när det i själva verket bör vara det lilla som vi gör. Det ska inte vara fritt att ändra för andra, men bra om någon annan i organisationen har tillgång till att ändra.
• Susanne Wallin (2Learn) som håller utbildningar om Kvalitetsledningssystem pratar mycket om vikten av att ”avdramatisera” avvikelserapportering – att tänka på avvikelserapporterna som förbättringsförslag. Som ett sätt att identifiera organisatoriska förbättringsbehov. Tårta till den som skriver flest avvikelserapporter!
• Systemet för hur avvikelserapporter skrivs kan se olika ut för olika delar i verksamheten. T.ex. att psykolog skriver på avvikelser avseende psykologinsatser och VC skriver avseende till BUP avseende samverkan mellan BUP och skola (som en intern avvikelserapport med kopia till VC på BUP. För detta krävs samtycke från vh om eleven kan identifieras).
• Klagomål- och synpunktsblankett finns på Malmö stads hemsida, en specifik för HSL, utöver den som finns generellt för skolan.
• Att arbeta med att utveckla och förbättra verksamheten är roligt! Samtidigt är det ett ansvarsfyllt arbete – i synnerhet att ansvara för Lex Maria utredningar och förse nämnden med underlag så de kan besluta om en anmälan ska göras. Det gör också att man kan hamna i en svår situation i relation till sina kollegor. Det ansvaret bör en få ersättning för. Likaså behövs en diskussion kring omfattningen av uppdraget, hur stor del av ens tjänst som ska vikas åt det och vilken typ av ersättning som bör utgå.
• När man presenterar patientsäkerhetsberättelsen för nämnden är det ett gyllene tillfälle att göra sin röst hörd som psykologgrupp kring för exempel att man är i behov att vara fler psykologer, mer resurser, nytt testmaterial, bättre lokaler o.s.v.
• Det är viktigt att uppdraget förankras bland berörda chefer eftersom uppdraget annars innebär mycket ansvar men inte tillräckligt mandat. Hur ska frågor där verksamhetschefens och linjechefens ansvar tangerar eller överlappar varandra hanteras? Hur ska psykologen, (eventuellt utan budget) kunna se till att personalen har rätt kompetens eller att det finns tillräckligt många anställda? Hur ska verksamhetens behov lyftas till nämnd och ledningsgrupp?
• Erfarenheten är att okunskapen kring det stora ansvaret som uppdaget innebär är stort då de flesta som leder i skolverksamhet är pedagoger och inte hälso- och sjukvårdsutbildade. 
• Flera rutiner kan vara gemensamma för den psykologiska och medicinska delen av elevhälsan och det är önskvärt med samverkan kring detta. Exempelvis remissrutiner.

Checklista för att underlätta i utformandet av ledningssystemet

• Klargör vad som ingår i ditt uppdrag. Är du t.ex. verksamhetschef eller har du fått delegerat arbetsuppgifter? Viktigt i så fall att det är klargjort vilka uppgifter dessa är. Vilka förutsättningar har du? Får du ersättning för uppdraget? Se till att du får detta skriftligt, utformat som ett avtal som skrivs under av både psykolog och arbetsgivare/nämnden. Det är viktigt att tänka på att en verksamhetschef som uppdrar åt annan att fullgöra viss ledningsuppgift (dvs psykolog som MLA/PLA) även tydligt behöver ange uppdragets omfattning. För att enskilda ledningsuppgifter ska kunna fullgöras av den som fått uppdraget behöver verksamhetschefen också se till att var och en av de överlåtna uppgifterna åtföljs av erforderliga befogenheter och resurser. Tilldelade befogenheter och resurser bör vara tydligt angivna och preciserade.
• Gå en utbildning tillsammans med någon ansvarig verksamhetschef för att få en gemensam bild och uppfattning om vad uppdraget innebär och hur arbetet ska bedrivas (chefer inom pedagogisk verksamhet har ofta lite kunskaper om hälso-och sjukvårdslagstiftning).
• Gör en arbetsbeskrivning över psykologernas arbetsuppgifter på din arbelsplats, så att det blir tydligt vilka processer och rutiner inom ditt arbetsområde som behöver kvalitetssäkras (och som faller inom hälso- och sjukvårdslagen).
• Ta fram en lagkravlista att utgå ifrån. Använd gärna den som finns i stöddokumentet.
• Kom ihåg samverkansavtalen med andra instanser som t.ex. BUP eller logopedmottagning.
• Utforma och dokumentera processer och rutiner så att lagkraven uppfylls. Detta ska med fördel göras tillsammans med kollegorna så att rutinerna förankras och upplevs som viktiga av alla.
• Ta fram rutiner för avvikelsehantering och egenkontroller, så att detta sker med regelbundenhet och systematik. Kanske kan ett årshjul underlätta.
• Var noga med att få med dig dina psykologkolleger vad gäller avvikelser, skapa ett klimat som gör att det är ok och till och med bra att rapportera avvikelser, då det bidrar till bättre kvalitet inom verksamheten.
• Bestäm rutiner för uppföljning och revidering av rutinerna, ett årshjul kan vara till hjälp här också.
• Med det material du tagit fram skapar du ledningssystemet; ett sammanhängande dokument som beskriver vad syftet är, vilken ansvarsfördelning som finns samt vilka rutiner, processer, avvikelserapporterings-och egenkontrollsrutiner som finns men också vilka rutiner som finns för uppföljning och revidering av dessa rutiner.
• Skapa gärna ett årshjul. Se mall för exempel på aktiviteter som med fördel kan ingå i ett årshjul.